脊髄腫瘍（脊髄髄内腫瘍、脊髄髄外腫瘍、馬尾腫瘍）

疼痛性疾患　代表的疾患　神経因性疼痛

神経因性疼痛の多くは、表2-111に示すような特徴を、備えている。このような特徴を念頭におきながら、診断治療を進めていくことが大切である。

表2-111　神経因性疼痛の特徴

�@体性感覚系の障害で生じる。

�A知覚障害はごく軽度から、完全知覚脱出まで様々である。

�B疼痛特異体質の場合がある。

�C感覚障害のある部位での疼痛。

�D発症は遅発性。

�E脳に起因するものは、消失することもある。

�F持続痛、神経痛様、誘発痛の三要素。

�G知覚神経ブロックで、一時的に改善することがある。

�H誘発痛は交感神経ブロックで、一時的に改善することがある。

�I持続痛はモルヒネよりも、バルビタール静注に反応しやすい。

�J持続痛は電気刺激療法で改善することがある。

�K誘発痛は神経痛様疼痛は、神経遮断手術で改善しやすい。

�L消炎鎮痛薬や通常量の麻薬性鎮痛薬は無効。

脊髄性疼痛

中枢性疼痛の多くは、その治療に難渋するが、その中でも、脊髄障害による痛みは困難が伴う。

この理由として、多くが両側性の痛みであること、脊髄障害レベルでの帯状の痛みと、それよりも遠位の痛みとでは、その機序が異なると考えられること、病態が複雑なことが上げられる。

脊髄損傷、脊髄腫瘍、脊髄空洞症、脊髄くも膜炎、脊髄血管障害などが、主な原因であるが、外傷やくも膜炎の病態は、決して単純なものでなく、痛みの部位や分布様式によって、適切な治療法を選択する必要がある。

脊髄性の痛みの機序としては、表2-111のように、様々なものが上げられるが、単にこれらが単独で痛みを呈するのではなく、様々な組合せで臨床的痛みと、なっている場合が少なくない。したがって、多くは神経因性疼痛の治療に重点をおきながら、侵害性疼痛の治療が必要になる場合がある。

治療に際しては、たとえば分節性の痛みであれば、脊髄硬膜外刺激を試みる価値があるが、背部脊柱にそった広範囲な痛みでは、これによる治療は期待できない。痛みの部位に感覚障害が存在する場合には、神経因性疼痛の可能性が高く、通常のNSAIDでの効果は期待できない。

一肢に限局した痛みであれば、神経根剥離や、脊髄刺激での治療効果が期待できるが、正中部のびまん性の痛みには、効果は乏しい。局所ブロックや、硬膜外ブロックが奏効する場合には、侵害性疼痛の要素が強いと考えられ、それに応じた治療を選択する。

外傷性脊髄損傷後の疼痛の発生頻度は、6〜90％と報告によって差が多いが、頸髄損傷が40％、Th1〜9が20％、Th10〜L2が40％、完全脊髄損傷が65％、30％が不完全損傷という値が知られている。

疼痛の分布は、障害レベルに一致した帯状の場合が、およそ1/4で、3/4はそれよりも遠位の痛みであり、時には内臓痛や、会陰部痛を訴えるる場合もある。

脊髄損傷後の疼痛の80％は、受傷後1年以内に出現してくるが、数年後に出現したような場合には、外傷性脊髄空洞症の形成も、疑う必要がある。しかし、このような空洞をシャント術などによって治療しても、疼痛の改善には、つながらないことが多い。空洞の形態的縮小に伴って、痛みが改善したのは、術後6週間で60％の例であったが、この効果が持続したのは、全体の24％にすぎない。

表2-112　脊髄性の痛みの発生の機序

�@神経根の癒着による牽引で、神経根が刺激されて生じる場合。

�A脊髄自体の稽留・牽引による、tethered　cord　syndromeとしての痛み。

�B炎症や長期過度の牽引による、神経根自体への障害によって生じる、末梢性神経因性疼痛。

�C脊髄自体の障害による、中枢性神経因性疼痛。

�D脊髄症状としての痙縮・筋攣縮による疼痛。

�E心因要素による、痛みの修飾。